In questa sezione inseriremo diverse iniziative:

  1. Testi e video educational sulla normativa nazionale e regionale che illustri tutti gli adempimenti cui i titolari di ambulatorio sono obbligati ad adempiere. In particolare, ci interessa focalizzare la Vostra attenzione su possibili soluzioni a problemi apparentemente insormontabili ( si pensi al problema del blocco delle autorizzazioni alla realizzazione in funzione della compatibilità con il piano di fabbisogno regionale, i cosiddetti LEA ancora vigenti in molte Regioni e sui modi e tempi di affrontarli ). Forniremo anche alcuni consigli sulla tipologia di locale che conviene trovare per impiantare una attività di tipo odontoiatrico e polispecialistico e le Sue caratteristiche preferibili. Sulla tipologia delle opere di ristrutturazione e sulla certificazione delle opere stesse che occorre produrre alle competenti autorità. Si tratta di questioni importanti che non sempre vengono valutate per tempo e che costringono spesso a subire ulteriori lungaggini burocratiche nella migliore delle ipotesi.

  2. Testi e video educational di carattere scientifico e tecnico: tecniche di lavorazione odontoprotesiche, innovazioni tecnologiche, protocolli odontoiatrici e chirurgici, testi e video di convegni da noi organizzati o ai quali abbiamo partecipato, etc.

  3. Rassegna delle principali innovazioni legislative e regolamentari

  4. Testi e video di informazione.

  5. Altre iniziative sul territorio, che potrete trovare anche nella sezione eventi di questo sito.

1) Normativa nazionale e regionale: principali driver

Riservandoci una disamina più attenta delle diverse normative in vigore per un residente in una Regione rispetto ad un’altra, ci interessa in questa sezione attirare la Vostra attenzione su una serie di elementi essenziali di valutazione.

In primis, la tipologia dell’attività.

Esiste una grande differenza tra le normative cui sono sottoposti gli studi mono-professionali e associati intestati direttamente all’Odontoiatra/i o al Medico/i e quelle cui sono sottoposte le strutture sanitarie intestate a società in genere.

Nel primo caso, esiste la possibilità di evitare l’autorizzazione alla realizzazione della struttura (che viene eventualmente rilasciata dal Comune) nel caso in cui si dichiari di evitare nell’ambulatorio di sottoporre il paziente a trattamenti chirurgici e accertamenti diagnostici invasivi (che poi questo risponda a quanto effettivamente si farà è altra faccenda). Naturalmente permane l’obbligo di richiedere l’autorizzazione all’esercizio alla Regione, ma nel caso di questa tipologia di strutture sanitarie la procedura è comunque semplificata, in quanto il titolare autocertifica che la struttura è conforme a tutti i requisiti minimi previsti – comunque meno stringenti di quanto accada per le altre strutture sanitarie – e tanto basta. Certo, esiste sempre la possibilità che qualcuno prima o poi verifichi che quanto dichiarato corrisponda al vero. Ma non è previsto alcun controllo preliminare da parte della ASL di competenza, esiste viceversa una procedura di silenzio assenso, tale per cui trascorso il periodo predefinito dalla Legge regionale senza comunicazioni da parte della Regione, la struttura può iniziare ad operare senza subire alcuna verifica. Tali strutture devono essere invece essere sottoposte a sopralluogo nel caso in cui richiedano autorizzazione per procedure chirurgiche e/o diagnostiche invasive.

La stessa cosa non vale per tutte le atre strutture sanitarie non intestate ai medici e/o odontoiatri che non possono in ogni caso, a prescindere dalla tipologia di trattamento che praticano o che dichiarano di voler praticarvi al proprio interno, evitare di richiedere l’autorizzazione alla realizzazione al Comune competente. E che debbono sempre sottoporsi al sopralluogo ASL, a prescindere dalla tipologia di trattamento per cui richiedono autorizzazione all’esercizio. E cioè, anche quando non richiedano la stessa per procedure chirurgiche e/o diagnostiche invasive.

Si tratta di una differenza non da poco, non foss’altro perché quasi sempre il Comune richiede alla Regione la verifica di compatibilità con il fabbisogno regionale (LEA) e molte Regioni la rifiutano, con il che tutto si blocca. Esiste in realtà una giurisprudenza costante e che è culminata addirittura con una sentenza della Cassazione che rende tale parere inefficace in presenza di una piano di fabbisogno regionale non attualizzato (magari perché vecchio di 10 anni). Ma a parte che occorre fare una causa con i tempi di un giudizio ammnistrativo (più breve di uno civile certamente ma sempre di anni si tratta anche se è praticamente scontato che la vinci se hai un buon avvocato e se manca quel requisito dell’attualità), il problema è che mentre il Medico può dire che non ha bisogno di tale autorizzazione in funzione dell’attività che intende svolgere, l’amministratore non può eccepire lo stesso perché ne ha bisogno comunque anche se non effettua procedure invasive; e comunque deve mettere in conto due imprevisti:
1) che il Lea venga attualizzato in corso di autorizzazione e in quel caso è fregato;
2) che se la sua Regione non si è ancora adeguata alla giurisprudenza, deve fare una causa e aspettarne i tempi mentre la struttura è già nella sua disponibilità anche se ferma mentre corrono i relativi costi.

Il che significa che il suo business plann deve tenere conto di tutto questo ed è meglio che lo sappia prima di decidere per questa attività. Anche perché i nuovi Lea sono stati già realizzati dal Ministero della Salute e devono ora essere tradotti in normative regionali, il che sta già avvenendo e non si può pensare che manchi molto tempo.

Non basta.

Contrariamente a quanto si possa pensare, questa procedura di autorizzazione – quella alla realizzazione di competenza comunale – può essere molto più lunga e complicata di quella principale (autorizzazione all’esercizio), per una serie di motivi. In particolare se il locale prescelto per l’attività presenta piani interrati o seminterrati e a maggior ragione se si prevede di utilizzare tali porzioni del locale non solo per attività di tipo prettamente clinico, ma anche per attività che richiedono permanenza di personale in genere. Va quindi verificato prima di locare o acquistare il locale che tutta la documentazione catastale sia in regola e compatibile con le attività che si vuole svolgere all’interno del locale e in particolare che non esista un regolamento condominiale che vieti tale attività all’interno del Condominio.
In particolare, va verificato con grande attenzione (e con l’ausilio di un esperto competente e di piena fiducia) che esista piena rispondenza tra lo stato di fatto del locale (commerciale e accatastato come A10 o C1, cosa che non proprio uguale ai fini fiscali perché A10 fiscalmente paga molte meno imposte che C1) e quanto risulta in Comune e al Catasto. Se esistono difformità, occorre verificare con estrema attenzione se e come sono sanabili (perché in qualche caso non lo sono affatto neanche con un Condono che comunque non è sempre attivabile ma dipende dal momento) e quanto tempo e soldi occorrono per sanarlo. E tutto questo prima ancora di firmare qualunque contratto di acquisto o locazione dell’immobile.

Ma prima ancora di verificare questo, è consigliabile seguire la seguente:

Prima regola aurea: se possibile, quando si sceglie il locale per impiantarvi l’attività,  evitare locali con seminterrati e prediligere comunque locali esposti e finestrati su più lati possibile. In alternativa, prediligere locali con una porzione seminterrata residuale al cui interno si prevede di inserire depositi e/o archivi e poco altro e sempre che non esistano al Catasto e al Comune irregolarità insanabili.

Questo perché i seminterrati devono essere compatibili con: la normativa sulle radiazioni ionizzanti (quelle naturali del sottosuolo, il che può obbligare al monitoraggio del radon per mesi per tacer d’altro), la normativa sulla sicurezza del lavoratori e il regolamento edilizio vigente nel Comune di appartenenza. Per cui si rischia che il Comune rifiuti l’autorizzazione o richieda una sanatoria edilizia – non sempre possibile e comunque anche se possibile molto costosa – prima di autorizzare, il che può richiedere tempi biblici.
Quindi non vi è alcun dubbio che se il locale non ha seminterrati è tutto più semplice e quasi sempre anche meno lungo e costoso.

Anche dopo aver ottenuto l’autorizzazione da parte del Comune, il problema non sempre è completamente risolto. Perchè la ASL di competenza può comunque imporre di sottoporsi ad un altro processo autorizzativo, che va normalmente in parallelo con quello principale – l’autorizzazione all’esercizio-, ma anche questo occorre saperlo per evitare ulteriori lungaggini e ritrovarsi autorizzati all’esercizio e comunque impossibilitati ad utilizzare il seminterrato in attesa di questa ulteriore autorizzazione – che è quello dell’autorizzazione in deroga per l’utilizzo del seminterrato e che dipende oltretutto da criteri interpretativi non uniformi tra un ASL e l’altra, addirittura talvolta nello stesso Comune. Alcune ASL, ad esempio, interpretano secondo le prime due leggi e non secondo la terza, mentre altre richiedono il contestuale adempimento di tutte e tre. Il che significa, ad esempio, che un locale fuori terra per più del 50% e che sia stato oggetto di lavori di deumidificazione e ristrutturazione a norma oltre che dotato di congrui impianti di aereazione (immissione ed estrazione) può essere soggetto o meno all’autorizzazione in deroga in una ASL piuttosto che in un altra a seconda della distanza esistente tra i muri perimetrali del seminterrato stesso ed il primo fabbricato vicino.

Tutte cose che sarebbe il caso di sapere prima di scegliere il locale e comunque prima di elaborarne il progetto di ristrutturazione, onde evitare un sacco di guai. Consigliabile a questo proposito una condivisione del progetto con la locale ASL e in particolare con l’Ufficio Spresal della stessa. Ancora più consigliabile è trovare qualche consulente particolarmente esperto – non ce ne sono molti purtroppo, ed è per questo che bisogna studiarsi comunque le norme anche per capire se chi si presenta per consulente lo è davvero – e che frequentando abitualmente i vari uffici competenti ne conosce abitudini e criteri interpretativi avendoli verificati di persona in molti altri casi; questo professionista è tanto più necessario quanto più è complessa la tipologia di attività e di locale per cui si richiede autorizzazione.

L’esposizione del locale su più lati e la presenza di finestre sugli stessi lati è invece un elemento fondamentale per valutare ex ante e ben prima di pensare al progetto di ristrutturazione e persino prima di firmare i contratti di acquisto o locazione del locale la potenziale rispondenza del progetto stesso al rapporto aereo-illuminante cui devono essere conformi i locali adibiti alle attività cliniche e alla detenzione di personale e della Pazientela. Il che si applica praticamente a tutti i locali, con la sola eccezione di bagni, depositi, sala rx, sala sterilizzazione. Tanto più il locale è finestrato e con finestre più ampie possibile, tanto più sarà facile progettare una struttura rispondente ai requisiti e funzionale.

Tale rapporto è fissato normalmente in 1/8 della superficie del locale stesso. E riguarda sia l’illuminazione naturale (presenza di finestra) che la possibilità di aprire la finestra. Esistono eccezioni solo per l’apertura – quando compensate da sistemi di immissione ed estrazione di aria forzata e filtraggio della stessa -, ma non esiste alcuna eccezione all’illuminazione naturale, quando prevista. Le eccezioni poi sono ancora una volta variabili e comunque soggette a diversità interpretative da una ASL e l’altra, quindi valgono le precauzioni già esposte sopra.

Stesso discorso vale per le altezze minime dei locali, per la tipologia di pavimentazione, per le pareti dei locali ambulatorio, per i sistemi di illuminazione artificiale. Tutte questioni che vanno approfondite prima di realizzare il progetto e che vanno verificate attentamente. La scelta e la progettazione del locale sono fattori fondamentali che richiedono tempo e approfondimenti; verifiche con le Autorità locali e Regionali e controllo ossessivo del tutto prima di iniziare i lavori e senza timore di apparire petulanti. Il più delle volte chi sbriga frettolosamente questi adempimenti ne paga il fio con ritardi enormi e spesso con la concreta impossibilità di dare inizio all’attività.

Sugli impianti poi il discorso si fa enorme e si rischia di andare troppo sul tecnico: chi non è soggetto a verifiche si permette spesso il lusso – e in qualche caso la vergogna – di non seguire le regole. Ma chi come noi è controllato non si può permettere alcuna mancanza.

Tanto vale fare le cose fatte bene e non solo in funzioni ai requisiti ma anche della concreta attività che si dovrà svolgere, con un occhio al futuro. Inutile risparmiare, ad esempio, sulla tipologia di cavi utilizzati per connettere l’hardware e il software. Cavetterie di alta capacità saranno in grado anche in futuro di supportare attività di tipo CAD CAM che sono già il presente e che richiedono la trasmissione massiccia di dati.

Se possibile, l’impianto elettrico va fatto controllare subito da colui che utilizzeremo per le verifiche dell’impianto obbligatorie (ogni due anni, normalmente) perché si potrebbe scoprire che chi ha fatto i lavori non ha fatto proprio tutto a regola d’arte e che vanno fatti altri lavori e/o implementazioni. Il fatto di certificare un impianto non significa molto, perché l’amministratore della Società autorizzanda rimane comunque responsabile – e spesso nel concreto l’unico responsabile – se qualcosa non è a norma. Se il controllo viene fatto subito, puoi richiedere gli adeguamenti alla Ditta che ha effettuato i lavori. Ma se lo fai dopo due anni, è molto difficile dimostrare che la responsabilità è di chi li ha effettuati, sempre che la Ditta sia ancora in attività.

Gli impianti idrici che portano l’acqua agli ambienti clinici è meglio realizzarli in rame per le qualità naturali battericide che questo materiale ha in confronto a qualunque altro e non sarebbe male che a monte esistesse un debatterizzatore-addolcitore professionale e non solo perché così prescrivono le norme. L’acqua decalcificata e depurata ti permette di risparmiare in corso di attività un sacco di manutenzioni e relative spese, perché salva i manipoli odontoiatrici da otturazioni continue e irrisolvibili, minimizza i rischi di contaminazione per pazienti ed operatori evitando rischi medico legali che ricadono unicamente sulla struttura e non sugli operatori, sempre. Peraltro, richiedere all’idraulico di realizzare l’impianto in rame serve anche a capire se è effettivamente bravo, perché spesso gli improvvisati non lo sanno fare un impianto così, anche perché deve essere realizzato senza zone morte, strozzature o zone di ristagno per evitare la proliferazione batterica che è spesso legata a intervalli di temperatura tipici e più facilmente verificabili proprio quando si creano sacche di ristagno dell’acqua.

Tutti i materiali, gli impianti, i macchinari e persino le vernici utilizzate devono essere a norma e il costruttore deve rilasciare i relativi certificati di conformità di tutto, che verranno tutti verificati nell’ambito del sopralluogo ASL.

Ovviamente la stessa cosa vale per tutti i medicali ed elettromedicali.

Va verificata bene nella Legislazione Regionale la lista degli apparati, medicali ed elettromedicali obbligatori, che differiscono a seconda del perimetro delle attività e da Regione a Regione.

Discorso a parte vale per la questione importantissima e spesso trascurata dell’abbattimento delle barriere architettoniche come anche più in generale alla conformità alle norme per i disabili.

Inutile nascondere che l’optimum da questo punto di vista è scegliere una struttura fronte strada o che abbia un ingresso fronte strada e l’area clinica al primo piano. Solo gli studi intestati ai medici e odontoiatri sono riusciti ad ottenere la deroga a questa normativa (guarda caso). Tutte le altre strutture no. Quindi se si sceglie un piano rialzato, si deve sapere che questo può comportare una serie di complicati e costosi adeguamenti non solo all’interno della propria struttura ma anche nelle vie d’accesso alla stessa. Adeguamenti che devono in qualche caso anche essere compatibili con i regolamenti condominiali.

Altri adeguamenti sono poi legati alla tipologia dell’attività (ad esempio, nella Regione Lazio, l’ambulatorio che richiede autorizzazione per presidio di riabilitazione FKT, anche solo per terapie individuali, deve avere: un box disabili di almeno 7 mq; un box di 4 mq; un’area per terapie individuali di almeno 12 mq con tutti i presidi). La struttura va scelta e progettata in funzione di questi vincoli ed è evidente che il box disabili deve essere sullo stesso piano del bagno disabili e tutte le vie d’accesso devono essere compatibili. Scontato che il bagno deve essere poi a norma disabili.

Attenzione ai corridoi

Non vi fidate ciecamente degli architetti: spesso non conoscono tutte le normative sanitarie e si mostrano molto sensibili a questioni estetiche e poco a quelle funzionali (per le quali è molto meglio consultarsi con gli Ingegneri – menti pratiche e superiori con i quali personalmente adoro interagire – e il Capo cantiere o anche con un esperto Geometra, sempre che abbiano esperienza specifica in campo sanitario).

Il corridoio principale non può essere di 80 o 90 cm di larghezza, anche se a norma. E’ angusto, soffocante per i pazienti e gli operatori e a maggior ragione tanto più esso è lungo. Ma soprattutto non è pratico; in più tale corridoio non deve presentare angoli retti, a maggior ragione se si pensa di effettuare chirurgia ambulatoriale all’interno della struttura e occorre dotarlo all’occorrenza di opportune stondature. La normativa prevede che i locali chirurgici siano raggiungibili da personale medico e sanitario esterno per interventi di emergenza. Il che significa che una barella di ambulanza deve poter entrare e raggiungere almeno le zone chirurgiche, ma è molto meglio se può raggiungere qualunque ambiente. Se poi parliamo di day hospital, deve passarci addirittura un letto ospedaliero da quegli ambienti e basta che fate caso ai corridoi degli ospedali per capire di che larghezze parliamo.

Quindi visto che tale barella e tali letti hanno misure standard, fatene un modello anche in cartone a grandezza naturale e verificate se passano e girano in tutti gli ambienti prima di tirare su i muri.

E verificatelo di persona.

Le scale di accesso ai piani superiori o inferiori- anche se riservate al solo personale interno – devono essere dotate di piani antiscivolo a norma.

Le vie d’accesso principali devono avere un doppio ingresso con porta antipanico almeno nel primo con l’apertura nel verso dell’esodo. Chi ha locali fronte strada spesso non lo può fare perché occorre in qualche caso il permesso dei Vigili del Fuoco per ottenere il quale possono occorrere anni ! Tanto vale dotare la porta principale di porta scorrevole o di serranda, il che permette di evitare tale permesso. Attenzione anche alla metratura del locale, perché sopra i 500 mq occorre dotare il locale di impianto antincendio – che va verificato dai VVFF – per normativa nazionale. I locali più piccoli invece devono comunque avere estintori e altri requisiti comunque a norma.

Attenzione anche ai depositi, che variano a seconda della tipologia di attività e che possono essere anche quattro o cinque: deposito sporco, deposito pulito, deposito pulito strumentario chirurgico, deposito sporco rifiuti speciali. A volte alcuni possono essere sostituiti da spazi o armadi ma conviene sempre verificare la propria normativa regionale.

Vige sempre l’obbligo in tutte le Regioni di dotare le strutture ambulatoriali di spogliatoi e bagni separati per utenti e personale.

Sulla metratura dei riuniti e ambulatori sono previste misure diverse a seconda della Regione, ma quasi sempre si va dai 9 ai 12 mq per riuniti e ambulatori semplici e 20 mq per ambulatori chirurgici. Le stanze adibite al personale dai 9 ai 12 mq.

Se tutte queste cose le conosci prima ancora di scegliere il locale, è molto meglio perché con un po’ di fantasia riesci a vedere come potrà venire l’ambulatorio già nei primi sopralluoghi di visita allo stesso.

Ma questo obblighi potrebbero presto o tardi essere attuali anche per strutture già esistenti e funzionanti. Visto che in molte Regioni italiane vengono sempre più spesso implementate procedure di conferma dell’autorizzazione all’esercizio (vedi il caso della piattaforma SASS della regione Lazio) che presentano problemi non da poco per le strutture esistenti.

Per quanto invece riguarda l’ambito dell’autorizzazione all’esercizio, la situazione cambia e in misura sensibile a seconda della Regione di appartenenza e alla tipologia di attività.

Ne parleremo in sezione attività sindacali-rassegna normativa e regolamentare.

Ma esistono delle costanti, alcune delle quali già illustrate e altre che segnaliamo di seguito:

  1. Direzione sanitaria.

  2. Requisiti per attività invasive

  3. Manutenzioni e controlli obbligatori

  4. Sterilizzazione e disinfezione e procedure di controllo obbligatorie

  5. Requisiti per rx

  6. Controllo qualità

  7. Protocolli e tracciabilità

  8. Rifiuti speciali

  9. Rifiuti urbani

  10. Sicurezza sul lavoro

  11. Formazione obbligatoria

  12. Norme e canone Siae per la musica d’ambiente:

  13. Canone speciale Rai per possesso televisori (anche se utilizzati per video interni e senza antenna);

  14. Normativa privacy.

  15. Fatturazione prestazioni

  16. Adempimenti legati al cosiddetto 730 pre-compilato

  17. Assicurazioni medici, locale, attività della struttura.

  18. Back up dei dati informatici

Ognuna di queste questioni costituisce un mondo a se a torneremo a parlarne specificatamente.

2) Attività culturali

L’attività di tipo sindacale della nostra associazione, sarà affiancata anche da programmi culturali per la formazione e l’aggiornamento professionale di tutto lo staff odontoiatrico e odontotecnico.
E’ nostra intenzione patrocinare gli eventi di partner culturali del settore dentale, ma soprattutto organizzare eventi specifici (congressuali e corsistici) per odontoiatri, odontotecnici, igienisti dentali e assistenti.
Le società di gestione di ambulatori odontoiatrici hanno la caratteristica di essere particolarmente attente alla qualità e al controllo del servizio offerto al cittadino-paziente. Prerogativa assoluta, per i nostri soci, è quella di tenere sotto controllo l’aggiornamento professionale del proprio personale medico e paramedico, ma anche dei collaboratori esterni.
Lo scopo è quello di lavorare su tutta la filiera dei servizi necessari al paziente odontoiatrico, affinché nessuna delle professioni coinvolte rimanga indietro sul piano della crescita professionale.
I programmi offriranno i punteggi necessari per l’ECM nelle professioni in cui sono previsti.