Assicurazioni per le strutture sanitarie

Il tema dell’assicurazione rimanda in realtà ad un tema ben più ampio che è quello del rischio medico legale e della Sua copertura. Tema molto vasto e che richiede una conoscenza di base del fenomeno.
Riportiamo un articolo redatto dal Presidente e pubblicato l’anno scorso sulla rivista on line di AIOP che illustra la problematica e che rientra nell’ambito delle sue competenze specifiche di consulente finanziario e assicurativo, attività che porta avanti da oltre vent’anni.

Il rischio medico-legale

Il rischio professionale nella professione medica, in tutte le sue declinazioni, ha assunto negli ultimi tempi una rilevanza eccezionale, in relazione a diversi fattori. Da una parte, si è registrato un forte aumento del contenzioso, non sempre legato a episodi di reale malpractice (c.d. cause temerarie). Dall’analisi delle sentenze e a giudicare dal loro esito, raramente favorevole ai pazienti, appare evidente come si tratti molto spesso di tentativi maldestri di ottenere risarcimenti altrimenti non dovuti, alimentato anche da certi legali che non trovano modo migliore per esercitare la loro professione.
 Dall’altra, si è formata una giurisprudenza fortemente orientata alla tutela della salute del paziente – meglio ancora al diritto alla salute, nell’accezione più ampia e talvolta improbabile del termine – che, oltre a ritenere responsabile il Medico con una casistica sempre più ampia, ha allargato il concetto di responsabilità alla struttura presso la quale il Medico ha operato e persino alla persona dell’Amministratore di tale struttura che, in qualche caso, è stato chiamato financo a rispondere del danno cagionato al paziente con il proprio patrimonio personale attuando una interpretazione estensiva della Legge 231 (Responsabilità penale dell’impresa).
Si potrebbe dire molto al riguardo: la struttura viene chiamata in causa persino per questioni su cui non può intervenire, e cioè la scelta e la concreta effettuazione del piano terapeutico, questione di esclusiva competenza del Medico a norma di Codice Deontologico; eppure, quando qualcosa va storto, viene chiamata a risponderne in solido; non è più sufficiente che l’Amministratore e la Direzione Sanitaria vigilino e si attivino su tutti quegli aspetti strutturali che condizionano e qualificano il buon esito di un trattamento sanitario; e neanche che scelgano una equipe i cui componenti hanno maturato chiara fama sul campo e che ha dato sempre buona prova del proprio operato; si va in solido persino sul caso singolo, con conseguenze che appaiono in qualche caso assurde e pericolose; per dirla in termini semplici: se l’amministratore interviene su un piano di cura, è sostanzialmente un abusivo. Ma comunque risponde di malpractice del Medico in solido se, nel caso singolo, il Medico ha sbagliato e anche se ciò è avvenuto per singola e a lui ascrivibile trascuratezza – almeno se questo è quanto ritenuto da un Giudice. Naturalmente, nei casi in cui il Medico non è solvibile, il Giudice disporrà pro-tempore il pagamento a carico della struttura sanitaria che potrà certo rivalersi sul Medico ma in tempi e modi non certo brevi e agevoli.

Inutile disquisire oltre sulla illogicità di tale schema interpretativo. I fatti sono questi, per cui vale la pena ragionare su tutte quelle strategie che possono minimizzare almeno il danno, se non la beffa.

A nostro parere, peraltro largamente condiviso, è il caso di ragionare su due fronti:

1) come rafforzare la tutela del Medico;
2) come rafforzare la tutela della struttura.

I due temi sono solo apparentemente distinti. E’ evidente che la più o meno forte tutela del Medico impatta direttamente sulla responsabilità della struttura che lo ospita. E quindi, tutto ciò che rafforza la tutela del primo, rafforza anche quella dell’altra. Chiaro che occorrerà anche e parallelamente lavorare sulla tutela della seconda e in particolare sulla tutela del rappresentante legale e del Direttore Sanitario di quest’ultima. Ma ha poco senso lavorare sulla seconda se non si è certi del buon funzionamento della prima. Senza basarsi su quello che dice il Medico in merito alla bontà e all’efficacia di quest’ultima, ma mettendoci il naso, senza remore, anche nell’interesse del Sanitario stesso.

Nessuna forma di protezione garantisce – è il caso di dirlo subito – la tutela piena al 100%.

Ma già ottenere una protezione al 80% – 90% costituisce comunque un ragguardevole traguardo. Per rendere tale questa tutela, è opportuno che tutte quelle iniziative che vengono attivate allo scopo, siano anche pre-costituite per tempo e quindi che siano precedenti alla richiesta di risarcimento (in bonis); diversamente, in sede processuale, si rileveranno inutili perché il Giudice le demolirà interamente o quasi in quanto è in re ipsa lo stretto nesso causale tra la richiesta di risarcimento e lo scudo che si è creato.

Come rafforzare la tutela del Medico?

Il tema è assai articolato e dipende anche dalla specialistica che andiamo ad indagare. Esistono categorie di medici che sono molto più esposti di altri (ginecologi, ortopedici, chirurghi plastici e cardio-chirurghi) ad esose richieste di risarcimento, nell’ordine anche di diversi milioni di euro. Ma le strutture ospedaliere e ambulatoriali hanno motivo di preoccuparsi anche di risarcimenti molto meno importanti e che quindi attengono a qualunque specialistica medica.
Intanto, cominciamo con lo sfatare alcuni falsi miti:

  1. 
la protezione si realizza unicamente con la polizza rct professionale.
  2. Tutti gli altri strumenti sono validi in teoria ma all’atto pratico si rilevano inutili; in alcuni convegni promossi dalle varie associazioni di categoria dei medici vengono spesso citate alcune sentenze che hanno smontato trust o fondi patrimoniali per dimostrare esattamente questo assunto; spesso viene lasciato all’argomento lo spazio di un dibattito tra varie esperti o sedicenti tali, strumento che per sua natura ben si presta a dire tutto e il contrario di tutto.
I motivi per cui accade questo sono diversi ma l’impressione è che si abbia più a che fare con gli interessi in gioco e l’insufficiente professionalità di taluni più che con la verità dei fatti. Gli strumenti di protezione vengono utilizzati eccome da altre categorie professionali e con largo successo. Non si vede per quale motivo ciò non debba valere anche in campo medico-legale. In questo caso il problema è ben altro e ha diretta relazione con il contesto in cui i Medici per molto tempo hanno operato.

La verità è che per molti anni, i Medici hanno sottoscritto polizze largamente sub- ottimali, non sempre comprendendo che tipo di contratti stavano in effetti firmando. A volte, si trattava di polizze negoziate a monte dalle Associazioni di categoria direttamente con le Compagnie, polizze standardizzate e raramente mirate agli effettivi bisogni del singolo Medico, in cui la priorità era pagare il premio più basso possibile, tema sul quale la categoria dei Medici è sempre stata assai sensibile.

In altri casi, si trattava di polizze proposte da un agente assicurativo che non sempre pensava alle effettive e specifiche esigenze di quel Medico o che, più semplicemente, non era così addentro alla materia, oggettivamente complessa.
 La questione non ha assunto forte rilevanza fino a che il contenzioso ha viaggiato in termini normali, anche in relazione all’immagine del Medico nella società, che è andata via via deteriorandosi. L’aumento delle cause e i nuovi orientamenti della Giurisprudenza hanno modificato di molto il quadro, rendendo in molti casi tali polizze assolutamente inadatte a coprire i rischi crescenti.

Considerazioni analoghe valgono per altri strumenti di tutela. Nel trust, per fare un esempio, è molto importante come viene costruito il Regolamento. Quando viene costruito. E soprattutto con quali consulenti. Le soluzioni low cost mostrano spesso la corda in quest’ambito e comunque si tratta di soluzioni riservate a patrimoni effettivamente rilevanti (oltre i dieci milioni di euro) anche se spesso vengono proposte a chi non ne ha bisogno e potrebbe ottenere egregi risultati anche con altre forme di tutela, molto meno costose. Le sentenze hanno probabilmente smontato strutture mal costruite. Ma è evidentemente nell’interesse di qualcuno che i Medici siano convinti del contrario.

Va specificato poi che in protezione patrimoniale si lavora in campo civilistico, non penale. Se un Medico non versa le imposte dovute e poi cerca di mettere i soldi al riparo, non c’è tutela patrimoniale che tenga.

Analizzare questo contesto serve non certo a polemizzare sulle responsabilità di questo o quello, ma a comprendere perché è davvero consigliabile che la questione rischio debba essere analizzata con particolare attenzione e in prima persona, e in particolare da chi – pur non essendo un Medico – ne potrebbe essere coinvolto e pagarne le conseguenze.
Premesso tutto ciò, partiamo dalla polizza rct professionale, la cui importanza è evidente; eppure, non sempre i Medici sono in grado di valutarne la maggior o maggiore rispondenza ai propri specifici bisogni.

In realtà, la polizza va studiata con attenzione – e se necessario sostituita o integrata – per verificare se la stessa:

  1. Prevede una tutela legale effettivamente utile al Medico; tutti i casi in cui la Compagnia impone i propri legali non appartengono a questa categoria, in quanto il Medico dovrebbe poter scegliere il proprio legale e il proprio perito di parte. Il legale della Compagnia molto spesso fa gli interessi della Compagnia e non quelli del Medico. In alcuni casi, è il caso di sottoscrivere una polizza di tutela legale penale a latere che preveda espressamente la copertura in caso di contenzioso penale, sempre escluso dalla polizza di responsabilità civile professionale. Questa soluzione è migliorativa di qualsiasi garanzia aggiuntiva o estensiva della polizza principale. Va poi ricordato che, nel limite del 25% del massimale indicato in polizza, la Compagnia sostiene tutte le spese fin dalla comunicazione di sinistro; bisogna porre attenzione ad alcune polizze presenti sul mercato che, a fronte di premi molto contenuti, prevedano la liquidazione dell’indennizzo solo alla fine del terzo grado di giudizio, il che significa che tutte le spese e le eventuali preventive escussioni, sempre più frequenti negli ultimi tempi, le deve anticipare il Medico facendo fronte con il proprio patrimonio personale.
  2. Non prevede franchigie, esclusioni e massimali tali da rendere effettivamente poco utile la copertura al concreto dipanarsi degli eventi a seconda della specialità presa in considerazione.
  3. Sia emessa da una Compagnia solida, riconosciuta a livello almeno nazionale come tale e che non abbia un capitale sociale ridicolo (in alcuni casi si è visto che alcuni Medici hanno sottoscritto in massa assicurazioni con compagnie con un capitale sociale di tre milioni di euro! Qualcuna di queste Compagnie è già fallita; basta citare i casi Faro, Forte, etc .).
  4. Sia analizzata anche con l’ausilio di un consulente di fiducia.
  5. Nei casi in cui si vogliano coprire alti massimali, verificare se esiste la possibilità di stipulare non una, ma due o tre polizze con diverse Compagnie, di cui una di primo, una di secondo e una di terzo rischio, e così via perché utilizzando questo modello di sottoscrizione per questa via si può ottenere un sensibile risparmio sul premio annuo complessivo rispetto all’ipotesi di sottoscrivere una sola polizza per lo stesso massimale, inteso integralmente a primo rischio. Si copre in questo modo e in maniera più articolata sia l’evento estremo (con le polizze di secondo e terzo rischio ) che quelli più probabili e più frequenti (con la polizza di primo e massimale standard).
  6. Siano analizzate, con grande attenzione, tutte le ipotesi di carenza come più in generale tutte le limitazioni alla copertura (mancanza di consenso informato, documentazione clinica, mancata copertura per contaminazioni, etc).
  7. Occorre poi verificare se sia compresa in copertura oltre all’imprudenza, la negligenza e l’imperizia, anche l’inutilità del trattamento e il conseguente non giustificato esborso delle somme pagate dal paziente per il relativo piano terapeutico. Diversamente, il Giudice potrebbe disporre il rimborso integrale delle spese per le cure sostenute dal paziente e la Compagnia non coprirebbe questo rischio.

Per le strutture ospedaliere di piccola e grande dimensione, non sarebbe male farsi quotare polizze ben studiate per i medici collaboranti, al fine di supervisionare e se del caso migliorare le loro effettive tutele. Visto e considerato che se non paga la Compagnia, potrebbero risponderne in solido. E ciò a prescindere dal fatto se la Struttura ospitante, in funzione delle proprie dimensioni, decida di stipulare polizze di secondo rischio o meno.
Anche nel caso in cui si decida per la copertura autonoma del rischio (accantonamento a fondi rischi et similia), la verifica del “primo scudo” è di assoluta importanza, così come assume forte rilevanza la verifica e se necessario l’imposizione – ad iniziativa della Direzione Sanitaria – di protocolli assai stringenti sui consensi, sull’effettivo rispetto delle best pratics, etc. etc., Sono aspetti che, al di là di altre considerazioni, impattano pesantemente sia sulla copertura effettiva sul singolo caso della polizza che sul contenzioso ad esso relativo in senso più o meno sfavorevole, per tacer d’altro. Tutte tematiche che spesso i Medici non riescono a cogliere nella loro pienezza anche perché racchiuse in formule “legalesi” di non immediata comprensione per i non addetti ai lavori ed è davvero il caso di darci un’occhiata molto attenta. Peraltro, le strutture, con la loro capacità contrattuale, dovrebbero riuscire più agevolmente a negoziare a monte con le Compagnie polizze per i propri medici anche più convenienti per gli stessi sottoscrittori sotto il profilo economico, oltre che con condizioni di tutela migliori.

Considerazioni simili valgono ovviamente per le polizze di secondo rischio professionale per la struttura ospedaliera.

Qui il discorso si fa più complesso ovviamente, avuto riguardo anche ai rischi normalmente non coperti dalle polizze dei singoli professionisti ( si pensi, al riguardo, ai rischi di radiazioni come anche a quelli legati alla mancanza del consenso ). A maggior ragione, tali polizze andrebbero sottoscritte con grandi player del panorama assicurativo internazionale, anche in funzione del fatto che si potrà più agevolmente ottenere una o più polizze personalizzate in funzione delle peculiarità della struttura o quantomeno avere un’idea più precisa sul costo-opportunità della mancata stipula o anche un idea orientativa in merito alla quantificazione degli accantonamenti da effettuare in autonomia per quadrare lo stesso obiettivo. E’ appena il caso di specificare che quest’ultima possibilità dovrebbe essere scartata de plano da quelle strutture ospedaliere che non hanno grandi dimensioni e quindi alta capacità di ammortizzare il rischio e praticamente da tutti i poliambulatori che non appartengano, a loro volta, a Gruppi economici di dimensione rilevante.

Con tutte queste cautele, si è comunque ben lontani dall’avere risolto il problema. Come accade per qualunque strumento di protezione, è il quadro d’insieme che fa la differenza.

E’ ben noto che il rischio, dal punto di vista legale, attiene a profili civili e penali. Quasi sempre, entrambe le azioni comportano alla fine un esborso pecuniario, che sia a titolo di ammenda o sanzione pecuniaria o vero e proprio risarcimento conta poco ai nostri fini. Ma il tema della colpa e del reato sono tali da mettere psicologicamente a terra molti medici e quindi creare problemi anche alla struttura ospitante che quasi sempre generano nuovi costi e/o evitabili complicazioni gestionali, oltre che condotte ispirate alla c.d. medicina difensiva che, al di là di altre considerazioni, per una struttura ospedaliera o ambulatoriale privata non appaiono certo opportune. La protezione è quindi un tema ad ampio respiro, sul quale le strutture ospedaliere e ambulatoriali hanno tutti i motivi di investire tempo e risorse, anche per ciò che riguarda il singolo rischio di ciascun componente le proprie equipe mediche.

Sotto il profilo penale, ad esempio, hanno assunto forte rilievo diversi fattori quali l’osservanza della best pratics e delle Linee Guida. E’ di assoluta importanza, anche sotto questo profilo, che le organizzazioni apicali delle strutture ospedaliere e ambulatoriali vigilino e si attivino in tal senso, perché diversamente la loro corresponsabilità in solido per culpa in vigilando viene rilevata praticamente in automatico dall’Organo giudicante, così come deve essere loro precipuo compito l’applicazione sistematica delle prescrizioni ex Lege 231 (responsabilità penale dell’impresa), visto che ultimamente, dopo anni di mancata attuazione, i Giudici la richiamano spesso per determinare profili di responsabilità sempre maggiori degli organi di governo e di controllo – interni ed esterni – dell’impresa e in particolare nelle strutture convenzionate con il SSN.

Così come appare opportuno che le stesse organizzazioni comprendano – e facciano comprendere ai propri Medici – l’importanza del Medico Legale quando interviene come perito di parte nella buona riuscita di una causa e persino nella nuova procedura – recentemente costruita – del tentativo di conciliazione presso gli Ordini provinciali.

Ma tale ruolo assume grande rilievo anche quando il Medico Legale intervenga in qualità di consulente della struttura Ospedaliera e ambulatoriale nella strutturazione di tutti quei protocolli interni, sanitari e non, precostituiti prima del contenzioso allo scopo di evitarlo, ridurlo al minimo e renderlo meno pericoloso. Allo scopo, non sarebbe male che venisse costruito da parte della Direzione un “serbatoio” di medici legali preposti ad ogni singola specialistica, che la struttura ospedaliera in qualche modo tratta, tenendo conto del fatto che:

1) il perito di parte nel contenzioso medico legale ha un importanza speciale e interviene direttamente in causa.

2) poiché viene ascoltato dal Giudice, deve essere un esperto dello specifico ramo, deve essere autorevole e deve essere anche in grado di argomentare in Giudizio e convincere il Giudice delle Sue ragioni in una situazione di particolare stress, cosa niente affatto scontata. In causa, un Medico Legale perito di parte può fare veramente la differenza tra la vittoria e la sconfitta. A dircelo per primi sono proprio quei legali che questo tipo di contenzioso lo praticano tutti i giorni.

A questo punto, appare di tutta evidenza dove andiamo a parare: tutto questo lavoro non può essere lasciato esclusivamente alla buona volontà e all’iniziativa dei Medici facenti parte dell’equipe. La struttura ha un diretto interesse oltre che più tempo, mezzi, competenze e determinazione imprenditoriale e/o manageriale per occuparsi di queste faccende in maniera strutturale e non episodica, a tutela della propria equipe oltre che di se stessa. Senza contare il fatto che non è raro il caso di Medici che di questi temi si dimostrano assai digiuni: a nostro sommesso avviso, e senza nulla togliere all’importanza della sua figura all’interno delle strutture, il Medico si deve occupare di curare i pazienti, non ha né il tempo, né le competenze e – ci sia concesso – neanche la formazione e soprattutto la giusta mentalità per occuparsi di altro e in particolare di queste assai complesse tematiche. Quasi sempre cerca il paracadute quando il danno è fatto, ottimo sistema per rendere inutile qualunque forma di protezione e per peggiorare la situazione, perché può configurarsi agli occhi del Giudice un quadro di piena malafede che non può che peggiorarne la visione del caso e il relativo giudizio.

Una volta occupatisi di tutto questo, molti dei problemi si risolvono da soli. Per tutti gli altri, e sempre se si è avuta l’accortezza di occuparsene per tempo, esistono diverse forme di protezione del patrimonio del professionista, che possono essere utilizzate per tutelare il patrimonio – almeno in parte – anche dalla struttura oltre che del Suo amministratore.
Questi strumenti sono sostanzialmente:

  • Per il patrimonio mobiliare, alcune forme di polizza ramo vita, meglio ancora se a sottoscriverLe è una Fiduciaria che ha a sua volta un contratto ad hoc con il vero titolare, il Fondo Patrimoniale, i Fondi di destinazione; il Trust.
  • Per il patrimonio immobiliare sostanzialmente quattro : le società immobiliari, il fondo patrimoniale, la reintestazione, il trust.
  • Va subito specificato che non esistono soluzioni standardizzate valide per tutti: la tutela patrimoniale non è un prodotto, è un vestito su misura.

Tutto quello che possiamo dire in questa sede è che questi strumenti servono contestualmente a quadrare sia obiettivi di protezione che di ottimizzazione del carico fiscale come anche, in qualche caso, di pianificazione successoria. Ma ogni situazione è diversa dall’altra e richiede uno studio mirato. Il più delle volte, non occorre strutturare architetture molto complicate ed va quindi subito sfatato il mito che questa tutela richieda necessariamente complicazioni insormontabili e altissimi costi. Semplicemente, se ne deve occupare chi è competente e chi ha dimensioni, economie di scala ed equipe di esperti adatte alla bisogna senza richiedere all’interessato parcelle improponibili.

Tutto ciò premesso, siamo in grado e per competenze e per la profonda conoscenza e frequentazione del mondo finanziario e assicurativo, di aiutare gli associati nella ricerca e stipula di buoni contratti assicurativi di secondo rischio per la struttura e di primo rischio per i medici facenti parte dell’equipe. Utilizziamo, a questo proposito, i servizi di un Broker molto capace ed affidabile, il Dott. Umberto Trocino. Ultimamente, si riesce ad ottenere una copertura ancor più efficace assicurando contestualmente i medici e la struttura sanitaria con la medesima Compagnia, il che si traduce in un risparmio di costo per il premio relativo all’assicurazione della struttura e dei professionisti, ma soprattutto in una maggior e più efficace copertura dai rischi. Fondamentale è che le strutture pongano grande attenzione alla strutturazione e compilazione dei consensi informati e al rispetto delle Linee Guida e protocolli vari.

 NB: Si fa presente che nell’ambito di queste iniziative il Presidente come le altre figure direttive non percepiscono alcun vantaggio economico. In qualche caso sporadico – che sarà pienamente divulgato ai soci nella massima trasparenza-, alcuni fornitori potranno retrocedere parte del loro guadagno sui lavori effettuati con i nostri soci direttamente all’Associazione. Il che significa concretamente che i soci, mentre realizzano il proprio interesse e sempre se lo ritengono opportuno e conveniente per la loro attività, aiutano anche l’Associazione.
Il nostro scopo è unicamente quello di presentarVi persone affidabili in grado di risolvere tutte le problematiche (che sono tante e complicate) della nostra attività come anche di utilizzare la nostra forza congiunta per stipulare contratti di fornitura convenienti per tutti.